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解读民用航空器事故征候标准

归档日期:07-23       文本归类:光学暴露征候      文章编辑:爱尚语录

  安全界有一个“事故金字塔模型”,它排列了一组数据:600起“无伤害或损害事件”→30起“财产损失的事故征候”→10起“严重伤害的事故”→1起“重大或致命伤害”。有一位身经百战的老将军说,在战士冲锋时,伤人最多的,除了敌方的密集火力之外,就要数地下埋着的地雷群了。按照中国民航安全实践经验之一的“关口前移”观点,在飞行事故发生之前设置“事故征候”保护圈,就好比在敌方阵地前面的雷场里,通过侦察和特殊探测,将一个个隐藏着的“地雷”,用醒目的“小旗”标记出来,避免在冲锋时误踩误伤。熟知事故征候标准,潜心研究其应对措施,在实际飞行中留有足够的安全裕度,是减少安全风险、远离飞行事故的有效途径。

  中国民航按运行内容和危害程度,将民用航空器事故征候细分为运输航空严重事故征候、运输航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候4类,加上运输航空严重事故征候示例,共计100条具体条款。运输航空属于载客飞行,所以对安全要求更高,关注的安全关口更密集,制定的事故征候条款占到了总数的63%。同时,事故征候标准的制定,体现了与时俱进的精神。随着技术的进步和需求的变化,这个标准是动态的,不断淘汰不适用的旧条款,增补符合实际的新条款。例如,自2013年3月1日起实施的这一版本标准,对以前的标准进行了以下修订和完善:

  将“起飞或着陆事故征候,如冲出、偏出跑道或跑道外接地”修改为“在起飞或着陆过程中,冲出、偏出跑道或跑道外接地”,使其描述更为准确。为了规范双跑道或多跑道同时运行的情况,在标准第4章“运输航空一般事故征候”中增加了“平行跑道同时仪表运行时,航空器进入非侵入区(NTZ),导致其他航空器避让”的内容,增加了“平行跑道同时仪表运行时,机组没有正确执行离场或者复飞程序导致其他航空器避让,或者管制员错误的离场或复飞指令导致其他航空器避让”的内容。为了加强客舱安全工作,增加了“在飞行时间内,餐车、储物柜等客舱内设备、行李或其他物品滑出或跌落,造成航空器受损或人员轻伤”的内容。由于近年来从危险品运输衍生出来的安全风险越来越大,在标准中修订了涉及危险品不安全事件的内容。针对复杂天气,修订了“在飞行中遭雷击、电击、冰击、鸟击或其他外来物撞击,导致航空器受损”的内容。由于冰、雪、霜在很大程度上会削弱飞行性能,给飞行安全造成严重威胁,在“运输航空严重事故征候示例”中增加了“航空器未按规定进行除防冰等除防污染作业起飞”的内容。国内外曾多次发生飞机在飞行中遭遇严重颠簸,导致旅客和客舱乘务员受伤的不安全事件。为了减少这方面的安全风险,特别修订了“在飞行中,遇有颠簸或其他因素造成人员轻伤”的内容。

  上述标准还有一个亮点,就是比较科学地量化了航空器之间小于规定间隔事件的危险程度。通过危险指数累加计算方法,将垂直间隔、水平间隔、接近率、航迹夹角与人员状态的危险指数相加。如果累加之和大于等于90,为运输航空严重事故征候;如果累加之和为75(含)~89(含),则为运输航空一般事故征候。

  对于飞行事故和事故征候的具体条款,我在飞行中随机询问了几位副驾驶,能够完整且准确回答的几乎没有,大多数人只能说出十之五六。当然,大家对公司的QAR译码确定的“超限事件标准”“软警告”“硬警告”,以及飞行“一般差错”“严重差错”倒是一清二楚,不敢越雷池半步。

  绝大多数航空公司在安全管理上都制定了“安全底线”(运行的边界)、“安全红线”(严禁触碰的安全“高压线”)标准,强制飞行员遵守相关规定。部分安全管理人员和部分飞行员认为,抓“小”可以防“大”,小错不犯,大错没影儿。这也多少符合“瑞森奶酪”和“层级管理”的原理。但是,按照“事故链”的构成,差错、事故征候、事故三者之间的酿成机理完全一样,它们唯一的不同就是结果不同。如果发生差错,凭借连成了一串的事故因子,洞穿了所有的安全措施保护层,事故便发生了。这就好比坚守一个阵地,我们不但要设置第一道防线,往里还要挖第一道壕沟,之后还要埋设密集的地雷。所以,我们仅知道公司一级的差错标准显然不够,对事故征候、事故的具体标准更应熟记于心。只有对更高一级的安全标准有更深刻的认识,才能进一步增强执行初级标准的自觉性和敬畏性,才能将“严格执行标准、坚决反对违章”的理念融入整个飞行的过程之中。

  因此,在飞行人员的法规体系中,不能挂一漏万,在执行标准操作程序(SOP)的基础上,还应该深刻地掌握有关差错、事故征候和事故的具体标准,在飞行中留足裕度,始终将飞机运行控制在“飞机性能”“规章标准”和“个人飞行能力边界”三重包线的中心附近,这样才能保证“飞行1分钟,安全60秒”。

  曾经有位监察员告诉我一件事:前些年,某机长在着陆时发生了较大的偏差。在机组讲评会上,有人问他为何不复飞。他却反问:低于决断高度复飞不是飞行事故征候吗?看来,这位机长误读了事故征候标准中的“4.10”条款。该条款原文是:“仪表进近认错跑道(包括跑道方向)进近,且在决断高度(高)或最低下降高度(高)以下复飞;目视进近认错跑道(包括跑道方向)进近,且在机场场高60米以下复飞。”而该机长显然忽视了该条款的前提条件。实际上,现代飞机在正常进近过程中,如果出现了较大的偏差或面临其他情况需要复飞,任何高度均可复飞。航空公司均有相应的免责甚至奖励条款。

  有位副驾驶告诉我,他的升级检查没有通过。他说:“我昨天飞西安,飞机快到西安了,遇到临时换跑道,在控制显示组件(CDU)中输入进港程序时,忙中出错,将‘进场’与‘进近’之间的过渡点选错了,好在飞行检查员及时发现并纠正了错误。”我说:“要换成我检查你,肯定也不会让你通过。因为事故征候的‘4.14’条款明确指出,‘飞错航路(线)或未经管制部门许可严重偏离计划航路(线)’被定性为运输航空一般事故征候。你的这种情况虽然算不上事故征候,但已经打开了潘多拉盒子,性质很严重。在进近区域、机场上空,很多飞机在进出、起降,很容易造成飞行冲突甚至危险接近。我的体会是:在CDU中输入进离港程序时,要‘三对照’,即对照飞行计划、进离港图及进近图和导航显示屏上实际航迹、高度/速度限制的显示,一一核实到位,切忌走马观花、一目十行。”

  从近年来发生的事故类型来看,不论是空中双机相撞,还是可控飞行撞地,所带来的后果都是最严重的。所以,在上述事故征候版本标准之“运输航空严重事故征候”条款中,这方面的事故征候内容分别被放在了第一位和第二位。这说明了该版本标准的起草者抓住了安全防范的重点,值得“点赞”。

  在这里,我还是要说说防止飞机与地相撞的问题。2013年,中国航空运输协会航空安全工作委员会发放了《中国飞行员运作安全调查问卷》,共回收问卷2130份,剔除了可靠性不高的问卷,获得有效问卷2094份,有效率达98%。通过统计分析,“非精密进近”的训练及实际运行,仍然是各级安全管理者、各级技术管理者和广大飞行员必须高度重视的问题。这就好比你习惯了每天开自动挡汽车,冷不丁让你开手动挡汽车,恐怕你连离合器和油门都踩不利索了。如果飞行员每天飞“精密进近”“套指引”,改天遇到“非精密进近”,自然在熟练程度上就“矮了三分”。如果再碰到低能见度天气,飞行机组的心理压力就会增大,理性决策能力迅速下降,甚至铤而走险。我们必须明白,“非精密进近”的风险值是“精密进近”的7倍~8倍。

  熟记飞行事故征候标准,就是在自己的飞行道路上,将陷阱式安全“地雷”一个个地标记出来,插上“小旗”。一个不漏,岂不安哉!(文章作者刘清贵,系民航局航空安全办公室副主任、机长、民航局特聘专家。漫画作者系厦门航空副驾驶刘蔚然)

  由于性质各异,军事飞行与民用飞行对事故征候的定义有很大的差别。另外,每个国家因为关注的领域有所不同,在具体描述上会略有区别。按照中华人民共和国民用航空行业标准“民用航空器事故征候”(MH/2001-2013)的术语和定义解释,民用航空器事故征候就是在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的,不构成事故但影响或可能影响安全的事件。

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